28.11.2018 itibariyle radyasyon güvenliğine ilişkin hizmetler e-Devlet üzerinden verilmeye başlanmıştır(Lisans, İzin, Zırhlama ve Uygunluk belgesi başvuruları).Bu tarih itibari ile e-Devlet üzerinden yapılmayan başvurular için ödeme yapılamayacak, işleminiz devam etmeyecektir. İnternet sitemizde bulunan başvuru belgeleri, formlar ve bilgiler sadece bilgilendirme amaçlıdır. e-Devlet üzerinden başvuru yapılmadan önce bu belgelerin incelenmesi ve başvurunun daha sonra yapılması işlemlerin hızlı ve doğru yapılması açısından önem arz etmektedir. Bu belgeler incelendikten sonra e-hizmetler sayfasından başvurunuzu yapabilirsiniz

TIPTA KULLANILAN RADYOLOJİ CİHAZLARI İÇİN LİSANS BAŞVURU FORMU

Kurum / Kuruluşun Unvanı:

Adresi:

Posta Kodu:

Semt / İlçe:

Şehir:

Telefon:

Faks:

E-posta:

Cihazın Bulunacağı Tesisin Adı:
Cihaz Kuruluş Adresinden Farklı Bir Adreste mi Bulunuyor?

Adresi:

Posta kodu:

Semt / İlçe:

Şehir:

Telefon:

Faks:

 

1) CİHAZ BİLGİLERİ

Cinsi :

 

   

Marka :

 

Model :

 

Seri No :

 

İmal Tarihi

 

Max kV :

 

Max mA :

 

Satın veya Devir Alındığı
Kuruluşun Adı ve Adresi :

 

Cihaz Araç İçinde mi Bulunuyor?

Araç Cinsi

Marka

Model

Plaka No

 

 

 

2) RADYASYON GÜVENLİĞİ DONANIMLARI

Cihazınızın cinsine göre mevcut olan donanımları işaretleyiniz. Cihazla ilgisi olmayan donanımlar koyu renk
ile işaretlenmiştir.

 

Var

Yok

Radyasyon Ölçüm Cihazı

Koruyucu  Paravan

Tiroid Koruyucu

Kurşun Önlük

Gonad Koruyucu
Kurşun Eşdeğer Camlı Gözlük
Havalandırma

3) KİŞİSEL DOZİMETRE BİLGİLERİ

Kişisel Dozimetre: Çalışma Koşulu A’da görev yapan personelin kişisel dozimetre kullanması zorunludur
(Bkz. Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği Madde 20 ve 21). Kişisel dozimetre sadece adına dozimetre başvurusu
yapılmış görevli tarafından kullanılabilir. Dozimetre temin etmek üzere; www.taek.gov.tr adresinden
‘Dozimetre İşlemleri‘ne ulaşınız.

Adı - Soyadı

Görevi

Pasif Dozimetre
(TLD/ Film/ OSL)

Mevcut

Müracaat edildi

Radyasyon görevlilerinin bilgileri yukarıdaki formata uygun olacak şekilde ayrı bir çizelge halinde de
gönderilebilir.

Personel Ekle
Personel Ekle
Personel Sil
Temizle

Yukarıda teknik özellikleri belirtilen cihaz ile ilgili
olarak yürürlükteki Radyasyon Güvenliği Tüzüğü ve
Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği
hükümleri ile
Tıpta Kullanılan Radyoloji Cihazlarının
Lisanslamalarında Radyasyondan Korunmaya İlişkin
Uyulması Gereken Hususlar’
çerçevesinde
görevlerimi yerine getireceğimi taahhüt ederim.

RADYASYONDAN KORUNMA SORUMLUSU

Radyasyon kaynakları ile yapacağım her türlü
uygulamada yürürlükteki Radyasyon Güvenliği
Tüzüğü
ve Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği
hükümlerine ile Tıpta Kullanılan Radyoloji
Cihazlarının Lisanslamalarında Radyasyondan
Korunmaya İlişkin Uyulması Gereken Hususlar’
a
uyacağımı, aksi takdirde lisansımın iptal edilmesini,
genel hukuk esasları dahilinde takibat yapılmasını,
oluşabilecek zararları ve tazminat davalarını deruhte
edeceğimi Kurumunuza karşı kabul ve taahhüt etmek
şartı ile gerekli lisansın verilmesini arz ederim.

TESİS SORUMLUSU
Adı-Soyadı :
Adı-Soyadı:
Mesleği :
Görevi :
T.C. Kimlik No :
T.C. Kimlik No :
Doğum Yeri ve Tarihi :
Doğum Yeri ve Tarihi :
Tel İş :
Tel İş :
Tel Cep :
Tel Cep :
Online İşlem Tarihi : 02.05.2025
IP Adresiniz : 10.0.8.130